2型糖尿病 | 胰岛素强化治疗后，6 种序贯方案如何选？

妙手云医

发布时间：2019-11-14阅读量：252次阅读

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为了强化糖尿病血糖控制，入院进行短期胰岛素强化治疗，在内分泌科是常态。

2型糖尿病 | 胰岛素强化治疗后，6 种序贯方案如何选？

胰岛素强化治疗对于胰岛β细胞功能的保护和恢复，已经获得循证依据。强化不能永远持续，问题在于出院后的序贯治疗，能否延续这种获益。

总的来说，在生活方式干预的基础上，胰岛素强化后的序贯治疗方案，包括：

1. 口服降糖药（OADs）治疗；

2. 基础胰岛素/每日 1 次预混胰岛素＋OADs；

3. 每日 2 次预混胰岛素±OADs；

4. GLP-1 受体激动剂为主的联合治疗；

5. 每天 2 次以上胰岛素注射；

6. 仅需生活方式干预。

摆在临床医生面前的困惑是，这六大方案，什么情况最合适？

方案一：单纯 OADs 治疗

适用人群：新诊断或已诊断 2 型糖尿病患者中，年轻、病程短、无严重并发症、胰岛β细胞功能尚好的患者。

药物选择：没有禁忌症的情况下，可以使用以二甲双胍为基础的 OADs 治疗。已诊断者可考虑维持原来的口服降糖药治疗方案。

依据：2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见。

经验参考：上述适用人群在胰岛素强化治疗时血糖迅速达标，胰岛素剂量减量较快，每日胰岛素总量在 20U 以下即可使血糖达标。

方案二：基础胰岛素/每日 1 次预混胰岛素＋ OADs

适用人群：新诊断或已诊断 2 型糖尿病患者中，病程较短、BMI 高、胰岛β细胞有一定功能、胰岛素强化日总剂量不大（如＜50U/d）、强化时餐时胰岛素剂量偏低的患者。

药物选择：考虑避免体重增加及低血糖风险，基础胰岛素以长效胰岛素类似物为优先选择，预混胰岛素依据具体情况选择。

OADs 可选择二甲双胍、磺脲类等。

药物剂量：基础胰岛素剂量＝胰岛素强化时基础胰岛素剂量，预混胰岛素起始剂量 0.2U/d•kg，晚餐前注射，根据血糖调整。

依据：2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议、预混胰岛素临床应用专家共识 (2016 年版)。

方案三：每日 2 预混胰岛素 ± OADs

适用人群：新诊断或已诊断 2 型糖尿病患者中，病程长、胰岛素日总剂量较大、胰岛功能较差的患者。

药物选择：可根据血糖选择预混胰岛素类型，如餐后血糖高，宜选择中预混胰岛素（短效与中效比例 1：1），为避免体重增加及低血糖风险，不宜与胰岛素促泌剂联用。

药物剂量：胰岛素总剂量可较强化时减少 20%～30%，再按 1：1 分配至早晚餐前，根据血糖调整。

依据：2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、预混胰岛素临床应用专家共识 (2016 年版)、《在 2 型糖尿病患者预混胰岛素类似物起始、强化、转换方案的临床指导》（Practical Guidance on the Use of Premix Insulin Analogs in Initiating, Intensifying, or Switching Insulin Regimens In Type 2 Diabetes）。

方案四： GLP-1 受体激动剂为主的联合治疗

适用人群：肥胖的已诊断的 2 型糖尿病患者。

药物选择：在国内，利拉鲁肽、艾塞那肽具有与二甲双胍、磺脲类药物联用的适应症，联用其它药物暂无适应症，但临床有时可灵活运用。

依据：2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、基于胰高血糖素样肽 1 降糖药物的临床应用共识。

方案五：每天 2 次以上胰岛素注射

适用人群：新诊断 2 型糖尿病患者中，经短期胰岛素强化，血糖仍未达标者；已诊断患者中，病程较长、血糖水平较高、胰岛功能较差（如空腹 C 肽＜0.4nmol/L，刺激后＜0.6nmol/L）者。

药物选择：实际上是胰岛素强化治疗的延续，包括①预混胰岛素类似物，每日 3 次注射；②基础胰岛素＋餐时胰岛素注射。对于中预混胰岛素类似物每日 3 次治疗患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6 mmol/L 时，可考虑将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物（如短效与中效比例 3：7）。

依据：2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、预混胰岛素临床应用专家共识 (2016 年版)。

方案六：仅需生活方式干预

适用人群：新诊断 2 型糖尿病患者治疗 2～3 周，胰岛素剂量减少 50% 以上，结束胰岛素强化治疗次日空腹血糖（FPG）＜6.1 mmol/L，体重较重的年轻患者。

注意：此种方案的实施，提示患者进入无药缓解期。停药后需注意定期（1～3 个月）随访监测血糖，使血糖控制维持于 FPG＜7 mmol/L，餐后 2 小时血糖（2 hPPG）＜10 mmol/L。当血糖再次升高，对空腹血糖＞7.0 mmol/L 或 2 hPPG 糖＞10.0 mmol/L 的患者重新起始药物治疗。

依据：2 型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见、新诊断 2 型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识。

需要指出的是，许多研究表明，在新诊断 2 型糖尿病的序贯治疗中，方案不同，对血糖控制、胰岛功能的保护略有差异，但总体疗效相当，还真是条条大道通罗马，只是具体实施时需注重个体化。也期待更多循证依据问世，更好地指导临床。

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