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有多少朋友傻傻分不清楚？
他汀类药物又称为羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，自1987年第1个他汀类药物洛伐他汀获FDA批准上市后，辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等一系列他汀类药物相继问世。
由于他汀类药物除了其良好的降脂作用外，还具有抗炎、改善血管内皮、稳定粥样硬化斑块等非降脂作用，目前临床上广泛应用于动脉粥样硬化性心血管疾病。
其中，阿托伐他汀40~80mg、瑞舒伐他汀20mg被认为是高强度他汀（每日剂量可降低LDL-C≥50%）。那么两药之间有何区别呢？
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理化性质
他汀类药物的结构可分为3个部分：
A部分，一个与酶的底物HMG-CoA中HMG结构类似的β-δ二羟基戊酸结构，是发挥抑制活性的必需基团；
B部分，一个与酶变构后产生的憎水性浅沟相结合的憎水性刚性平面结构；
C部分，上述二者之间的连接部分，见图1。
阿托伐他汀和瑞舒伐他汀都属于人工合成他汀类药物；因结构差异，亲水/亲脂性不同，阿托伐他汀属亲脂性，瑞舒伐他汀因结构引入甲磺酰胺基，具有较强的亲水性，属亲水性；两药市售药品均制成钙盐。
阿托伐他汀化学结构
瑞舒伐他汀钙化学结构
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用量及降脂强度
阿托伐他汀常用起始剂量是一次10mg，一日一次，剂量调整间隔时间为4周或更长，最大日剂量为80mg，但阿托伐他汀80mg国人经验不足，需谨慎使用。
瑞舒伐他汀常用起始剂量是一次5~10mg，一日一次，每4~6周检查血脂后逐渐调整剂量；因肾毒性、人种差异与药效、不良反应等相关，FDA批准瑞舒伐他汀最大日剂量为40 mg，而CFDA批准其最大日剂量为20mg。
瑞舒伐他汀为氨基嘧啶类衍生物类HMG-CoA还原酶抑制剂，比阿托伐他汀降脂作用强，且抑制时间较长。两药不同剂量降低LDL-C幅度如下表1。
表1 阿托伐他汀和瑞舒伐他汀不同剂量降低LDL-C幅度
阿托伐他汀 | 瑞舒伐他汀 | LDL-C降幅（%） |
10mg | 38 | |
20mg | 5mg | 41 |
40mg | 10mg | 47 |
80mg | 20mg | 55 |
3
药动学参数
两药人体内主要药代动力学参数如表2。由于两药降脂作用强，半衰期长，与其他多数他汀类药物比，可在每天任意固定时间给药。
表2 阿托伐他汀和瑞舒伐他汀主要药动学参数对比
药物 | tmax/h | 生物利用度/% | 血浆蛋白结合率/% | 代谢酶CYP | T1/2/h | 排泄 |
阿托伐他汀 | 1~2 | 12 | ＞98 | 3A4 | 14 | 尿排泄＜2% |
瑞舒伐他汀 | 3~5 | 20 | 88 | 少量经2C9代谢 | 19 | 粪便排泄90% |
4
药物相互作用
阿托伐他汀主要经CYP3A4酶代谢，与CYP3A4强抑制剂（克拉霉素、蛋白酶抑制剂、伊曲康唑、葡萄柚汁等）联合用药，可增加发生肌病的风险，需谨慎联用。瑞舒伐他汀不经过CYP3A4酶系代谢，因此与经过该酶代谢的药物无显著相互作用。
5
肝肾功能不全患者
他汀类药物禁用于活动性肝病、失代偿性肝硬化及急性肝衰竭、不明原因肝酶持续升高和任何原因导致血清肝酶升高超过3倍正常上限的患者，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀也不例外。
肾脏疾病时，阿托伐他汀的血浆药物浓度和降脂效果均不受影响，所以无需调整剂量。
瑞舒伐他汀在轻度和中度肾功能损害的患者无需调整剂量，而对于重度肾功能损害（肌酐清除率<30 ml/min）的患者应禁用本品。有研究表明，瑞舒伐他汀肾毒性与其磺酰胺基团及SLCO1B1基因密切相关，瑞舒伐他汀在亚洲人的血药浓度与白人相比增加约2倍。
因此，两药孰优孰劣，需结合患者年龄、既往史、肾功能、合并用药等情况综合考虑选择。
参考文献：
1、杜海燕,林阳.他汀类药物的研究进展与临床应用评价[J].中国医院用药评价与分析，2011, 11(6).
2、李丹丹,陶 涛.他汀类药物化学结构和理化性质对其药效及药动学特性的影响[J].中国医药工业杂志，2012, 43(6).
3、中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》,中华全科医师杂志 2017，16（1 ）.
4、血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组.血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识[J].中华内科杂志，2015，54（5）.
5、周永刚，蓝晓红，孙忠实.循证证据比较他汀类药物的获益与肌病相关风险的新进展[J].中国药学杂志，2015，50（17）.
6、中华人民共和国药典 临床用药须知.化学药和生物制品卷.2015年版/国家药典委员会编.北京：人民卫生出版社.
本文来源：医学界神经病学频道
本文作者：张耀峰
责任编辑：章丽
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